Caries dental: un problema de salud pública

La caries dental es una enfermedad multifactorial, caracterizada por la destrucción de los tejidos del diente, como consecuencia de desmineralización, debido a los ácidos generados por la placa bacteriana, teniendo como sustrato los restos alimenticios, expuestos a las bacterias. Esta destrucción dental está asociada con la ingestión de azúcares y ácidos en alimentos y bebidas. Se asocia igualmente, con errores en las técnicas de higiene bucal y el uso de pastas dentales inadecuadas, falta de cepillado dental, no utilización de hilo dental y una etiología genética.


Se ha estudiado igualmente, la influencia del pH salival, en relación con la caries. Luego de la destrucción del esmalte, es atacada la dentina y se alcanza la pulpa dentaria, produciendo inflamación (pulpitis) y posterior necrosis (muerte pulpar). Si no se trata el diente, puede producirse la inflamación del área que rodea al ápice, (extremo de la raíz), produciéndose periodontitis apical, pudiendo ocasionar un absceso o celulitis.

Etiología de la caries dental: se trata de una enfermedad multifactorial, por lo cual deben concurrir varios factores para su desarrollo. Las investigaciones han logrado determinar cuatro factores fundamentales:

1°) Anatomía dental: la composición de su superficie y su localización hace que los dientes retengan más o menos placa dental. Los dientes posteriores (molares y premolares), son más susceptibles a la caries ya que su morfología es más anfractuosa y presentan una cara oclusal donde abundan surcos, fosas, puntos y fisuras y la lengua no limpia tan fácilmente su superficie y las zonas que no pueden ser limpiadas por la lengua, se denominan zonas de autoclisis. Es preciso indicar el rol del hospedero con una mayor o menor incidencia, debido a una susceptibilidad genética heredada o por problemas socioeconómicos, culturales y relacionados con el estilo de vida (condicionantes de sus hábitos dietéticos y de higiene oral).

2°) Tiempo: la placa dental es capaz de producir caries debido a la capacidad acidogénica y acidorresistente de los microrganismos que la colonizan, de tal manera que los glúcidos fermentables en la dieta no son suficientes, sino que deben actuar durante un tiempo prolongado, manteniendo un pH ácido constante, a nivel de la interfase placa-esmalte. De modo que el elemento tiempo forma parte primordial en la etiología de la caries. El órgano dental es capaz de resistir dos horas diarias de desmineralización sin sufrir lesión de su esmalte, la saliva tiene un componente buffer o amortiguador en este fenómeno, pero el cepillado dental proporciona dicha protección, es decir, que treinta minutos posterior a la ingestión de alimentos el órgano dental tiene aún desmineralización, la presencia de azúcar en la dieta produce 18 horas de desmineralización posterior al cepillado dental asociado como destrucción química dental independientemente de la presencia de un cepillado de calidad en el paciente.

3°) Dieta: cuando existen en la dieta glúcidos fermentables se condiciona la aparición de caries, mientras que los almidones no la producen. El metabolismo de los glúcidos se produce por la acción de la enzima salival: alfa-amilasa o ptialina, capaz de degradar el almidón hasta maltosa y si el bolo alimenticio permanece suficiente tiempo en la boca podría desdoblarla hasta glucosa, produciendo una disminución del pH salival, favoreciendo la desmineralización del esmalte. Un proceso similar acontece en la placa dental, donde las bacterias que la colonizan empiezan a consumir dichos glúcidos y como resultado de este metabolismo se producen ácidos que descienden el pH a nivel de la interfase placa-esmalte. Si persiste un pH inferior a 7, eventualmente se produce la desmineralización del esmalte. La presencia de glúcidos no es tan importante cuando la frecuencia con la cual el individuo los consume se limita a cuatro momentos de azúcar como máximo, de esta manera la disminución brusca del pH puede restablecerse por la acción de los sistemas amortiguadores salivales que son primordialmente el ácido carbónico/bicarbonato y el sistema fosfato.

4°) Bacterias: las que son capaces de adherirse a la película adquirida (formada por proteínas que precipitaron sobre la superficie del esmalte) y congregarse formando un “biofilm” (comunidad cooperativa) de esta manera evaden los sistemas de defensa del huésped que consisten principalmente en la remoción de bacterias saprófitas y/o patógenas no adheridas por la saliva siendo posteriormente deglutidas. Inicialmente en el biofilm se encuentran una gran cantidad de bacterias gram positivas con escasa capacidad de formar ácidos orgánicos y polisacáridos extracelulares, pero luego, debido a las condiciones de anaerobiosis de las capas más profundas son remplazadas por un predominio de gram negativas y en dicho momento se denomina a la placa “cariogénica”, productora de caries dental. Las bacterias se adhieren entre sí, pero necesariamente se debe producir una colonización primaria de Streptococcus sanguis, perteneciente a la familia de los mutans además se encuentran Lactobacillus acidophilus, Actinomyces naeslundii, Actinomyces viscosus, etc. En condiciones fisiológicas la ausencia de uno de dichos factores limita la aparición o el desarrollo de caries.

Tejidos dentales: Los diferentes tejidos dentales son:

El Esmalte dental.

La Dentina.

El Cemento radicular.

El esmalte dental es un tejido duro, acelular (no es capaz de sentir estímulos), que recubre la superficie de la corona dental y está compuesto por: 96% de materia inorgánica (cristales de hidroxiapatita), un 2% de materia orgánica y 2% de agua.

La dentina es un tejido duro, con cierta elasticidad, color blanco amarillento, no vascularizado, situado por debajo del esmalte. En su parte más interna contiene los procesos de una célula llamada odontoblasto, que se localiza en la pulpa dentaria. La dentina se compone de: 70% de tejido inorgánico (cristales de hidroxiapatita), 18% de materia orgánica (proteínas colágenas) responsables de la elasticidad y el 12% de agua.

El cemento radicular es un tejido duro, similar al hueso, rodea la superficie externa de la raíz y se encuentra en íntimo contacto con fibras llamadas ligamento periodontal que unen dicho tejido al hueso del maxilar. La composición del cemento depende de distintos factores que lo modifican. En el adulto consiste en alrededor de 45 a 50% de sustancias inorgánicas (fosfatos de calcio) y de 50 a 55% de material orgánico (colágeno y mucopolisacáridos) y agua.

Principales microrganismos implicados en la caries dental:

Streptococcus sanguis (primero en colonizar la película dentaria),

Streptococcus sobrinus,

Streptococcus mitis,

Streptococcus salivarius,

Streptococcus mutans (predominan 7 días después de la colonización bacteriana),

Actinomyces viscosus,

Actinomyces naeslundii,

Streptococcus oralis,

Actinomyces,

Haemophilus,

Lactobacillus acidophilus,

Neisseria flava, Bifidobacterium, Rothias, Clostridium, Propionibacterium y Eubacterium, poseen un potencial acidógeno y acidotolerante, pero no como el que tiene S. mutans, y por lo tanto tienen un bajo potencial cariogénico.

El dentífrico o pasta de dientes se usa para la limpieza dental, casi siempre utilizando un cepillo de dientes. Suelen contener flúor como monofluorfosfato de sodio (Na2PO3F) y fluoruro de sodio (NaF).

La pasta de dientes está compuesta por los siguientes ingredientes de limpieza (representados en porcentajes aproximados):

Agua y humectantes: 75%

Abrasivos: 20% (Rocas/Sal/Arenas)

Espuma y agentes de sabor: 2%

Amortiguadores del pH: 2%

Colorantes y agentes que opacan y aglutinan: 1,5%

Fluoruro: 0,24%

Una pequeña proporción de flúor es buena para prevenir la caries, pero una cantidad excesiva de este elemento produce fluoración dental (debilidad y manchado de los dientes), por lo cual es indispensable enjuagarse muy bien la boca tras cepillarse los dientes con pastas dentales que contengan la sustancia.

El flúor es mucho más tóxico en niños. Por tal motivo las pastas dentales para niños tienen sólo una tercera parte del flúor que se puede encontrar en la de adultos. Un exceso de flúor en niños puede causar retraso mental, alteraciones nerviosas, falta de atención y la ya mencionada fluoración dental. Es sumamente importante utilizar pastas dentales especiales para niños y enjuagar bien la boca de los mismos tras un cepillado con pasta dental que contenga flúor.

También hay una forma de producir dentífrico casero, para lo que se necesita mezclar 3 porciones de bicarbonato de sodio, una porción de sal, glicerina y esencia de menta para lograr un sabor fresco.

Se trata de un problema de salud pública por cuanto más del 90% de la población venezolana ha presentado, presenta o presentará caries dental (una alta incidencia poblacional).

Es una enfermedad que causa destrucción dental y pérdida de los mismos, lo cual genera una gran cantidad de problemas a las personas, no sólo desde el punto de vista estético, sino lo que es más importante por la incapacidad funcional que produce, puesto que por cada pieza dental extraída, en realidad se inutilizan dos dientes (pues el opuesto también pierde su función masticatoria).

Un problema que se presenta para los servicios de salud, es la necesidad de emplear gran número de odontólogos y el equipamiento, que es bastante costoso, además de la gran cantidad de centros de atención odontológica que son imprescindibles para poder atender al inmenso ejército de pacientes que poseen esta enfermedad, que es el origen de secuelas muy molestas, como son las odontalgias (“dolores de muelas”), que además de molestos son altamente incapacitantes, repercutiendo en el ámbito laboral y la posibilidad siempre existente de las complicaciones infecciosas a distancia, sobre todo cardíacas (endocarditis bacterianas).

Es conveniente destacar que los tratamientos odontológicos, a nivel privado, representan grandes erogaciones, puesto que se trata de materiales y equipos bastante costosos, sumado a los altos precios que cobran dichos profesionales como honorarios, lo cual impide en muchas ocasiones que el común de las personas de las clases: C, D y E (y hasta algunos de la clase B) puedan efectuarse tratamientos odontológicos sin poner en peligro la alimentación de su familia u otros gastos de mayor importancia.

Es por dicha razón que se hace necesario ampliar los recursos que se invierten en tan vital programa, para que puedan acceder a él todos los sectores de nuestra población y no sólo los afortunados, que puedan acudir a la odontología privada. Igualmente es necesario que la odontología a nivel de los servicios públicos de salud no sólo se limite a la solución de exodoncia (“extracción de las piezas dentales”), sino que se puedan aplicar todos los niveles que se han planteado anteriormente, como son:

1°) Promoción de la salud dental: enseñando por un profesional o técnico en educación dental el correcto cepillado dental y el cuidado de la dentadura y su importancia para el ser humano.

2°) Atención de las patologías en sus etapas incipientes: detección y tratamiento de las caries dentales al inicio, mediante la “cura de la caries dental”.

3°) Tratamiento de las lesiones más avanzadas: utilización de métodos de endodoncia, cuando se haya fallado en la detección de la caries dental en las etapas iniciales de la enfermedad.

4°) Tratamiento de las malposiciones dentales: lo cual no sólo es estético, como piensan la mayoría de las personas, sino que al igual que cuando se pierde una pieza dental, los dientes mal alineados impiden la función masticatoria y producen un déficit en la digestión de los alimentos, por evitar esta parte tan importante del proceso digestivo (masticación y ensalivación del alimento).

5°) Tratamiento de los procesos infecciosos de la cavidad bucal: existen múltiples infecciones que se pueden presentar en la cavidad bucal (existen los especialistas en cavidad bucal y sus patologías: estomatólogos), pero se pueden detectar y efectuar un tratamiento preliminar por un odontólogo o por un médico integral comunitario, si ha recibido el entrenamiento necesario, a nivel de la carrera. Estos cuadros infecciosos pueden ser el origen de patologías más severas y de caída de los dientes, cuando afectan la encía y los medios de fijación dental (periodontitis).

6°) Detección y tratamiento de enfermedades malignas y premalignas de la cavidad bucal: en la boca se pueden desarrollar lesiones premalignas que pueden ser tratadas en forma precoz si son detectadas a tiempo por un médico u odontólogo (leucoplasias o manchas blancas, son las más frecuentes). Igualmente las lesiones malignas pueden ser detectadas en sus etapas iniciales, haciendo el tratamiento menos agresivo y con menor compromiso que en lesiones más avanzadas. Se deben investigar en fumadores, en especial si acostumbran “fumar con la candela pa’ dentro”, como es el caso de las lavanderas y cocineras.

En resumen la odontología preventiva, es parte vital de la salud y por tanto dentro de los programas de medicina integral comunitaria, debe ser incluida como parte de la formación, si queremos aminorar su incidencia en nuestra población, sobre todo en la de menores recursos, que debe ser nuestra prioridad, como ente gubernamental.

juan_staback@hotmail.com

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